Jak rozpoznać wczesne objawy spektrum autyzmu u dziecka

Potencjalne zaburzenia ze spektrum autyzmu u dziecka można zaobserwować podczas zabawy; fot. pl. freepik.com

Dr Katarzyna Nowak jest diagnostą i terapeutą zaburzeń ze spektrum autyzmu (ASD), mamą dziewięcioletniego Artura, u którego zdiagnozowano ASD. Dr Nowak jest również wykładowcą Instytutu Studiów Podyplomowych w Tychach. Podczas cyklu bezpłatnych wykładów online podzieliła się wiedzą na temat tego, jak rozpoznać wczesne objawy spektrum autyzmu u dziecka. Na co szczególnie powinni zwrócić uwagę rodzice oraz nauczyciele przedszkolni i wczesnoszkolni?

Zmiany w spojrzeniu na autyzm

Obecnie wielu osobom autyzm kojarzy się z zamknięciem w swoim świecie, unikaniem kontaktu z innymi ludźmi, zapatrzeniem na samego siebie. Bardzo często też się słyszy, że osoby z ASD nie posiadają empatii. Są to stereotypowe i dosyć krzywdzące opinie.

Spojrzenie na to zaburzenie rozwojowe zmieniało się od lat 40. XX wieku, od czasów, kiedy badania nad autyzmem wczesnodziecięcym prowadził amerykański psychiatra Leo Kanner. W następnych dekadach obowiązywała klasyfikacja DSM Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. DSM-I (1952 rok) i DSM-II (1967 rok) uznawały autyzm za psychozę.

Dopiero w klasyfikacji DSM-III (1980 rok) pojawiło się określenie „całościowe zaburzenie rozwojowe”. W kolejnej klasyfikacji DSM-IV znalazło się określenie tzw. triady nieprawidłowości. Inaczej to tzw. kontinuum nieprawidłowości – zaburzenia o różnej intensywności w trzech sferach funkcjonowania dziecka: w sferze udziału w naprzemiennych interakcjach społecznych, zachowaniach komunikacyjnych i wyobraźni. To podstawa obecnie występujących systemów diagnostycznych DSM-V i ICD (Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób).

Według najnowszej klasyfikacji ICD-11 (obowiązującej od stycznia 2022 roku) zaburzenia ze spektrum autyzmu są zaliczane do zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. Obejmują całościowe zaburzenia rozwojowe. To grupa zaburzeń charakteryzujących się jakościowymi odchyleniami od normy w zakresie interakcji społecznych i wzorców komunikacji oraz ograniczonym i stereotypowym repertuarem zainteresowań i aktywności. Te jakościowe nieprawidłowości stanowią podstawową cechę funkcjonowania jednostki we wszystkich sytuacjach – w domu, szkole, na placu zabaw czy podczas zakupów. Jeżeli występowałyby w domu, a w szkole już nie, to nie możemy mówić o zaburzeniach ze spektrum autyzmu.

Definicje

Autyzm dziecięcy – nieprawidłowy lub zaburzony rozwój stwierdzony przed 3. rokiem życia. Poza wspomnianą wyżej triadą nieprawidłowości występują inne objawy: fobie, zaburzenia snu i odżywiania, napady złości i (auto)agresji.

Autyzm atypowy – pojawia się po 3. roku życia. Niedopełnione są wszystkie trzy kryteria diagnostyczne. Brak jest widocznych odchyleń od normy w jednym lub dwóch spośród nich. Występuje często u osób głęboko upośledzonych i u osób z ciężkim specyficznym zaburzeniem rozwojowym rozumienia mowy.

Zespół Aspergera – często diagnozowany niemal w każdej szkole (lekka odmiana autyzmu). To zaburzenie z takimi samymi nieprawidłowościami w zakresie interakcji społecznych jak autyzm, a także ograniczonym, stereotypowym repertuarem zainteresowań i aktywności. Od autyzmu różni się przede wszystkim brakiem ogólnego opóźnienia (norma intelektualna) lub upośledzenia rozwoju mowy i funkcji poznawczych. Zaburzeniu temu towarzyszy często niezgrabność i tendencja do utrzymywania się zaburzeń w wieku młodzieńczym i dorosłym.

Spektrum autyzmu ASD – szerszy termin obejmujący wcześniejsze definicje. Sposób, w jaki zaburzenia się objawiają, oraz ich natężenie mogą być różne u poszczególnych osób. Poza problemami z interakcjami społecznymi, komunikacją i wyobraźnią może występować wiele innych trudności.

Dr Katarzyna Nowak jest przeciwniczką rozróżniania autyzmu dziecięcego, atypowego i zespołu Aspergera. Woli używać określenia „spektrum autyzmu”. – Mój syn otrzymał diagnozę: zespół Aspergera. Ale kiedy wykonywałam u niego diagnozę ADOS-2, okazało się, że otrzymał w skali tego testu wynik 10, co oznaczało, że natężenie jego cech autystycznych jest znaczne w porównaniu do dzieci o podobnym rozwoju języka i w odpowiednim wieku. Zadawałam sobie pytanie, czy dobrze wykonałam tę diagnozę. Bo jak to? Zespół Aspergera – lekka odmiana autyzmu – a tu znaczne natężenie cech autystycznych? Okazało się, że nie popełniłam błędu – mówi dr Nowak.

Obserwacja od okresu niemowlęctwa

Rodzice powinni obserwować dzieci od okresu niemowlęctwa pod kątem prawidłowego rozwoju. Szczególnie należy zwracać uwagę na zaburzenia zachowania dziecka, które przejawiają się w kontaktach bezsłownych. Chodzi o brak kontaktów rówieśniczych, niewykształcone potrzeby poszukiwania okazji do dzielenia radości, zainteresowań lub osiągnięć z innymi ludźmi oraz brak społecznej lub emocjonalnej wzajemności.

Istotne są zaburzenia w komunikacji: opóźniona lub niewykształcona mowa, stereotypowe i powtarzane wyrazy (echolalia), brak zróżnicowanej, spontanicznej ekspozycji językowej dla danego poziomu rozwoju.

Wiele osób z autyzmem używa echolalii, czyli powtarza usłyszane słowa lub zdania. Mogą to być frazy usłyszane dawniej, np. fragmenty ulubionego filmu. Echolalię odbiera się czasem jako „bycie we własnym świecie”, „niesłuchanie”, brak koncentracji uwagi lub objaw niskiej inteligencji. Nie jest to jednak zgodne z prawdą.

Echolalia ma dwie formy: natychmiastową i odroczoną. Pierwsza polega na powtórzeniu wypowiedzi od razu po jej usłyszeniu, np. na pytanie: „Zrobić ci herbatę?”, usłyszymy odpowiedź: „Zrobić ci herbatę?” lub „herbatę”. Echolalia odroczona polega na powtarzaniu słów lub zdań z opóźnieniem. Zdania mogą być powtarzane po kilku godzinach, dniach lub nawet latach. Powtarzane z opóźnieniem mogą być fragmenty filmów, hasła reklamowe lub wypowiedzi różnych ludzi.

Uwagę rodziców powinny wzbudzić również powtarzające się zachowania. Czy dziecko jest przywiązane do niepotrzebnych, niefunkcjonalnych z naszego punktu widzenia zachowań? Czy uporczywie interesuje się konkretnymi przedmiotami, bawi się tylko i wyłącznie jedną zabawką, układa klocki w ściśle określonej kolejności?

Fot. pl. freepik.com

Do 1. roku życia i po 1. roku życia

Według literatury przedmiotu (H. Jaklewicz) pierwsze oznaki autyzmu można zaobserwować do 12. miesiąca życia. Dziecko nie reaguje na głos matki, nie używa swojego głosu w celu zwrócenia na siebie uwagi, nawiązania kontaktu społecznego i wyrażania emocji, ani też nie podejmuje prób komunikacji niewerbalnej.

Takie dzieci wypowiadają pierwsze słowo około 5. roku życia, a większość nie mówi do końca życia. U dzieci z wczesnymi symptomami ASD rozwój ruchowy jest mniej zaburzony niż inne funkcje. Izolacja społeczna pogłębia się z wiekiem. Prognoza ich przystosowania psycho-społecznego nie jest dobra, ale trudno ją przewidzieć. Jak nie są znane jednoznacznie przyczyny występowania autyzmu, tak nie ma dwóch takich samych osób, u których przebieg zaburzeń ASD jest taki sam.

Druga grupa dzieci – z opóźnionym rozwojem autyzmu (po 12. miesiącu życia) – przestrzega raz ustalonego porządku, rutyny i określonych schematów zachowań. W napiętych sytuacjach występuje stereotypia, która polega m.in. na ciągłym powtarzaniu pewnych czynności (także z różnymi przedmiotami), ruchów. Stereotypie można zauważyć bardzo wcześnie, np. dzieci machają rączkami, kręcą się w kółko lub chodzą na palcach.

W tej grupie następuje regres w rozwoju mowy (echolalia, odwracanie zaimków). Jednak po około rocznej terapii powraca zdolność komunikowania się i zainteresowanie otoczeniem. Tego efektu na stałe nikt nie zagwarantuje.

Zaburzenia komunikacyjne u osób z ASD

Deficyty ilościowe:

– Brak mowy.

– Zaburzona komunikacja niewerbalna – brak gestykulacji, brak kontaktu wzrokowego.

– Opóźnienie w mowie – krótkie (miesięczne) i długie (wieloletnie).

– Ograniczona mowa – tylko łańcuch bodziec–reakcja.

Deficyty jakościowe:

– Echolalia – natychmiastowa i opóźniona.

– Odwracanie zaimków – dzieci nie potrafią we właściwy sposób używać zaimka osobowego „ja”. Zamiast mówić o sobie w pierwszej osobie liczby pojedynczej, najczęściej używają trzeciej osoby, wypowiadając swoje imię (np. „Ola je”), lub mówią o sobie „ty”.

– Neologizmy – pewne słowa mają znaczenie całkowicie różniące się od zwyczajowych ich definicji.

– Metaforyczne używanie języka.

– Nieodpowiednie uwagi.

– Defekty w artykułowaniu.

– Język stereotypowy.

– Język idiosynkratyczny (osobliwy, właściwy danej osobie), np. mówienie na kurę „pani kogut”.

Jak podczas zabawy obserwować dziecko pod kątem potencjalnych zaburzeń ASD. Na co zwrócić uwagę?

Fot. pixabay

– Czy w trakcie zabawy dziecko ma nawyki, rytuały? Czy zawsze układa klocki w ten sam, określony sposób?

– Czy traktuje przedmioty wokół siebie zgodnie z ich przeznaczeniem? Czy jest szczególnie zaabsorbowane jakimiś fragmentami przedmiotów?

– Czy podczas zabawy tematycznej, np. w sklep czy w policjantów, potrafi naśladować dorosłych?

– Jak reaguje na bodźce? Większość dzieci ze spektrum ma zaburzenia integracji sensorycznej.

– Jak przebiega zabawa naprzemienna, np. układanie klocków „raz ja, raz ty”? Jeśli dziecko ma swoje rytuały, to nie pozwoli jako drugiego ułożyć klocka zielonego, bo zawsze układa klocek czerwony. Może wtedy zareagować np. wybuchem agresji.

– Czy podczas zabawy naprzemiennej dziecko współpracuje, czy też ustala własne reguły zabawy, pilnuje ich przestrzegania przez innych, a samo często ich nie przestrzega?

– Czy dziecko potrafi bawić się lalką jako ożywioną istotą, czy też traktuje ją bezosobowo, jak przedmiot?

– Czy w zabawie bańkami mydlanymi dziecko za nimi biega, pokazuje je? Czy prosi nas, żeby jeszcze je puszczać?

– Czy dziecko reaguje na swoje imię? Kiedy jest zajęte zabawą, można je zawołać i sprawdzić, czy odwróci głowę w kierunku rodzica.

– Jak dziecko inicjuje i podtrzymuje kontakt z rówieśnikami? Zazwyczaj dzieci ze spektrum nie zważają na swojego rozmówcę, przerywają mu i mówią non stop o sprawach, które je interesują.

– Czy odwzajemnia emocje, uśmiech? Jak reaguje na smutek drugiej osoby? „Gdy ja płaczę, mój syn staje naprzeciwko mnie i… się uśmiecha”.

– Czy w zabawie w „a kuku!” dziecko będzie się śmiało i cieszyło, czy też będzie stało z kamienną twarzą?

– Czy dziecku trudno jest nawiązać z nami kontakt wzrokowy, czy patrzy gdzieś ponad nasze ramię? Czy na prośbę „spójrz mi w oczy”, spojrzy na nas, ale w sposób sztuczny, nieobecny, nawet bez mrugnięcia? Czy mimiką twarzy komunikuje jakieś odczucia?

Najwcześniejsze oznaki zaburzeń spektrum autyzmu

– Ubogi kontakt wzrokowy (zaburzenie pojawia się przed 6. miesiącem życia).

– Brak zainteresowania ludźmi, ignorowanie ich, krótki czas patrzenia na ludzi (zaburzenie pojawia się około 1. roku życia).

– Brak zdolności do naprzemiennego uczestnictwa w interakcjach oraz ograniczone zdolności inicjowania i podtrzymywania interakcji (przed 6. miesiącem życia).

– Brak reakcji na komunikaty rodzica kierowane do dziecka (przed 6. miesiącem życia).

– Brak reagowania uśmiechem w sytuacjach społecznych i innych form okazywania radości (przed 6. miesiącem życia).

– Brak emocjonalnego dostrojenia, brak dostosowania mimiki do sytuacji (przed 6. miesiącem życia).

– Brak reakcji na własne imię (zaburzenie pojawia się między 8. a 10. miesiącem życia).

– Brak wskazywania.

– Brak domagania się bycia przytulanym, branym na ręce (po 6. miesiącu życia).

– Brak podążania wzrokiem za osobą, przedmiotem (zaburzenie pojawia się na przełomie 1. i 2. roku życia).

– Brak złożonych zachowań społecznych łączących spojrzenie, ekspresję mimiczną, ton głosu i gestykulację (po 6. miesiącu życia).

– Brak rozumienia gestów o znaczeniu społecznym, np. pa, pa (zaburzenie pojawia się na przełomie 1. i 2. roku życia).

– Często wskazywane przez rodziców objawy natury emocjonalno-społecznej: wysoka drażliwość emocjonalna, preferowanie samotności, ignorowanie innych osób, szczególnie najbliższych.

Fot. pl.freepik.com

Kontrowersje wokół diagnozy

Im wcześniej prawidłowo zdiagnozuje się dziecko ze spektrum autyzmu, tym większa szansa na powodzenie terapii.

Czasami jednak lista objawów spektrum autyzmu wymieniana w literaturze może zmylić. Bo są dzieci, u których występują niektóre z symptomów ASD, a autystykami nie są, i na odwrót – zdarzają się dzieci ze spektrum autyzmu, a mimo to są one koleżeńskie, towarzyskie, bardzo dużo mówią (choć w sposób niewłaściwy) i tylko niuanse różnią je od osób neurotypowych.

Czasem bardzo trudno właściwie zdiagnozować dziecko pod kątem spektrum autyzmu. Bywa, że inne zaburzenia maskują ASD.

Trudno diagnozuje się dziewczynki i kobiety. Dlaczego? Dziewczynki mają z reguły bardziej rozwinięte zdolności komunikacyjne. Uczą się ról społecznych jak aktorka roli. Dlatego zdarzają się dziewczyny, u których autyzm zdiagnozowano dopiero w wieku 12–16 lat. Czasem maskują autyzm w sposób nieświadomy. Jedna z dorosłych kobiet autystycznych wspominała, jak była zaprowadzana przez mamę do przedszkola. Po jakimś czasie zauważyła, że przed rozstaniem inne dzieci marudzą, płaczą, rzucają się matkom na szyje, pytają, o której po nie wrócą. Zaczęła więc robić to samo, choć właściwie nie doświadczała niepokoju z powodu rozstania z mamą.

Pojawiają się też mylne diagnozy. Na przykład niektórzy rodzice nie chcą, aby ich dziecko otrzymało orzeczenie o niedostosowaniu społecznym (tzw. niegrzeczne dziecko). Wtedy znajdują takiego diagnostę, który zdiagnozuje zaburzenia związane ze spektrum autyzmu lub z tak często orzekanym ostatnio zespołem Aspergera.

Druga grupa źle zdiagnozowanych dzieci – to dzieci „przebodźcowane”. Oglądają telewizję nawet po pięć godzin dziennie, wpatrują się w ekran smartfona, grają w agresywne gry. Mogą wykazywać cechy zachowań autystycznych, które jednak zanikają, jeśli odetniemy nadmiar multimedialnych bodźców. Niemniej jednak to może być źródłem błędnej diagnozy.

Prawidłowy rozwój dziecka

Nieprawidłowości występujące w obrębie wytłuszczonych punktów powinny wzbudzić szczególne zaniepokojenie rodziców, nauczycieli przedszkolnych i wczesnoszkolnych. Mogą one być objawem spektrum autyzmu lub innych zaburzeń.

4.–5. miesiąc życia

Reagowanie mimiką na twarz dorosłego.

Uśmiech na widok innej osoby.

Wsłuchiwanie się w wypowiedzi dorosłych.

Zatrzymanie ruchów na głośny dźwięk.

Oglądanie grzechotki.

Zabawa palcami.

Słuchanie dźwięków wydawanych przez grzechotkę.

Zainteresowanie przedmiotami na stole.

Poszukiwanie źródła dźwięków.

Wyrażanie niepokoju, kiedy rodzic przez dłuższy czas nie zajmuje się nim.

Strach przed obcymi osobami.

Płacz jako przekaz informacji o doznaniach.

8.–9. miesiąc życia

Chwyt z przeciwstawieniem kciuka.

Poszukiwanie przedmiotu, który zniknął z pola widzenia.

Śledzenie ruchu zabawek, które wypadły wyrzucone z łóżeczka.

Przyciąganie przedmiotu, którego można dosięgnąć, zmieniając położenie ciała.

Wykorzystanie w komunikacji gestu wskazywania palcem.

Utrzymywanie z osobą dorosłą wspólnego pola uwagi.

Wyciąganie rąk do znanych dziecku osób.

Naśladowanie czynności dorosłego.

Dialog z wykorzystaniem zabawki (jej branie i dawanie).

Gaworzenie w celu zwrócenia uwagi dorosłego.

Wykazywanie zainteresowania nowymi zabawkami.

Zaprzestanie płakania na skutek zainteresowania zabawką, czynnością, dźwiękiem.

10.–11. miesiąc życia

Odwracanie kartek książki, oglądanie i pokazywanie obrazków.

Wyjmowanie klocka z pudełka.

Dotykanie palcem wskazującym szczegółów zabawek.

Zamykanie pudełka.

Poruszanie się w rytm muzyki.

Wypowiadanie pierwszych słów zbudowanych z sylab otwartych.

Reagowanie na zabawę „a kuku!”.

Odnajdywanie ukrytych przedmiotów.

Wskazywanie osób, przedmiotów, obrazków.

Naśladowanie ruchów dorosłego.

Naśladowanie gestów „pa, pa”, „kosi, kosi”.

Rozumienie gestów mimicznych.

Poszukiwanie pocieszenia u dorosłego, np. po upadku.

Reagowanie na własne imię.

12. miesiąc życia

Kontrolowanie wzrokiem czynności wykonywanych przy użyciu narzędzi (kredki, łyżka, grzebień).

Pociąganie za sznurek w celu przyciągnięcia przedmiotu.

Wkładanie małych przedmiotów do dużych.

Rozumienie poleceń popartych gestem.

Wypowiadanie kilku wyrazów.

Rozumienie wyrażeń dźwiękonaśladowczych.

Reagowanie wstydem w obecności innych osób.

Rozumienie funkcji przedmiotu (próby czesania się, karmienia innych, telefonowania).

Naśladowanie mimiki.

13.–16. miesiąc życia

Powtarzanie słów i sylab wypowiadanych przez dorosłego.

Wyrażanie przeczenia i negacji słowem lub gestem.

Nazywanie czynności.

Kopanie piłki.

Próby rysowania.

Picie z kubka.

Próby posługiwania się łyżką lub widelcem.

Wkładanie klocków w otwór w deseczce.

Budowanie wieży z dwóch klocków.

Aktywne reagowanie na pieszczoty.

Używanie gestykulacji do przekazania znaczeń.

17.–20. miesiąc życia

Próby „grania” na instrumentach.

Wyrażanie zainteresowania rówieśnikami.

Rzucanie piłką.

Wchodzenie po schodach.

Budowanie wieży z czterech klocków.

Powtarzanie prostych sekwencji ruchów dorosłego.

Odroczone naśladowanie używania narzędzi.

24. miesiąc życia

Umieszczanie klocków w otworach o zróżnicowanej wielkości.

Budowanie szeregów i wież z klocków.

Dobieranie części obrazka do całości (np. głów zwierzątek do korpusów).

Dobieranie identycznych obrazków.

Dobieranie par zabawek.

Łączenie w wypowiedziach dwóch wyrazów.

Pojawienie się początków fleksji.

Naśladowanie prozodii dorosłych (akcent, intonacja).

Naśladowanie wzoru zbudowanego z czterech prostokątów (szereg i okienko).

Próby rozbierania się.

Próby jazdy na rowerku.

Odkręcanie pokrywki.

Budowanie wieży z sześciu klocków.

30. miesiąc życia

Układanie figur w konturach.

Układanie obrazków w konturach.

Składanie obrazków z trzech części.

Klasyfikowanie klocków według barwy, wielkości, kształtu.

Naśladowanie działań osób dorosłych.

Ustabilizowanie dominacji ręki.

Rozwijanie systemu fonetyczno-fonologicznego (brak jedynie głosek dziąsłowych).

Wypowiadanie zdań złożonych współrzędnie i podrzędnie.

Umiejętność tworzenia i nazywania kategorii (tworzenia klas).

Początki zabawy tematycznej.

Respektowanie reguł wyrażonych przez dorosłego.

Autor: dr Katarzyna Nowak

Certyfikowany, kliniczny diagnosta zaburzeń ze spektrum autyzmu ADOS-2, terapeuta zaburzeń ze spektrum autyzmu i psychotraumatolog. Mama dziewięcioletniego Artura, który ma zdiagnozowane spektrum autyzmu. Prowadzi w Instytucie Studiów Podyplomowych zajęcia na takich kierunkach jak: pedagogika specjalna – edukacja, terapia i wspomaganie osób z zaburzeniami ze spektrum autyzmu, neurologopedia oraz diagnoza i terapia pedagogiczna.

Leave a Reply